우리나라의 건강보험제도가 1977년 도입된 이래 1989년 7월 1일에 전 국민 건강보험이 실시되면서 병원에 내원하는 환자는 건강보험의 요양급여기준에 의한 수가적용을 받게 되어 병원경영의 중요성이 더욱 인식되기 시작하였다.
건강보험실무는 요양급여기준의 관리와 진료행위에 대한 산정지침을 숙지하여 신속?정확한 수가를 산정하고 심사 청구함으로써 병원경영의 효율성을 제고하는데 있다. 따라서 합리적인 업무수행을 위해서는 요양급여기준과 요양급여비용 산정지침에 따른 전문지식을 습득하여 환자의 자격관리와 제공한 진료행위에 대한 누락이 없도록 관리되어야 한다. 또한 오늘날 병원관리는 의료정책의 변화, 수가산정의 복잡화, 의료환경의 급격한 변화, 고객의 기대수준 향상 등으로 최신경영기법에 의한 수익창출과 의료수가의 개발 및 지속적인 서비스 향상이 요구되고 있다. 특히 우리나라의 의료수가 산정방식은 행위별수가에 의한 상대가치점수를 적용하고 있어 수가산출과 청구방법이 복잡하기 때문에 체계적인 관리가 필요하다.
본 교재는 교육부에서 현재 국가사업으로 추진하여 시행 중인 국가직무능력표준(National Competency Standard : NCS)을 기반으로 한 산업현장에서 직무를 효율적으로 수행하기 위하여 요구되는 지식.기술.소양 등의 내용을 업무 수준별로 체계화하여 직무를 성공적으로 수행할 수 있도록 하는데 역점을 두어 집필하였다. 또한 해당 업무수행을 위한 필요지식을 습득 후 수행준거를 체계적으로 학습할 수 있도록 현장 실무위주로 집필하였다.
그리고 본인은 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 연구원으로 참여해오면서 건강보험관리의 문제점 등을 참고하여 환자의 자격관리와 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 삽입하였다.
본 저자는 그동안 의료기관에서 약 30년 동안 건강보험 및 원무관리에 대한 실무경험과 강의경험을 바탕으로 보건행정을 전공한 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 의료기관에서 실무에 활용 할 수 있도록 교재를 집필하였다. 또한 의료기관의 원무관리부서 및 보험심사청구부서에 종사하는 직원과 건강보험심사청구학원에서 직무교재로 활용할 수 있도록 심사지침 및 사례 등을 보완하여 집필하였다.
본 교재의 순서는 NCS 모듈개발에 의한 학습을 11단원으로 분류하여 맨 먼저 학습1은 건강보험제도이해하기, 학습2 요양기관이해하기, 학습3 건강보험 자격관리 수행하기, 학습4 의료수가관리하기, 학습5 급여기준 관리하기, 학습6 진료행위료 산정하기(1), 학습7 진료행위료 산정하기(2), 학습8 진료비명세서 작성하기, 학습9 진료비심사 청구하기, 학습10 DRG 수행하기, 학습11 의료급여 수행하기의 순서로 나열하고 필요지식과 수행준거, 평가 등으로 구성하였다. 특히 진료 행위료 부문이 병원경영에 미치는 중요성을 인식하여 학습 중에서도 요양급여 기준 및 행위별 진료비 산정기준과 지침에 대하여 상세하게 이해가 쉽도록 서술하였다.
또한 본 교재는 건강보험관리의 전문성과 수가산정 및 진료비 심사청구업무의 효율성 제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음 학기에 실무 및 실습교육에 적극 활용할 수 있도록 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 보험급여기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며, 병원행정사 및 건강보험사, 의무기록사 등 자격시험 대비를 할 수 있도록 하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 건강보험관리에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 훌륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나가려고 한다.
그리고 교재집필에 자문과 도움을 주신 서울아산병원 서지연 적정진료팀장님, 박정미 원무차장님, 여러 병원의 관리자 및 병원행정 NCS 학습모듈개발 연구에 같이 참여한 각 대학 교수님께 감사드리며, 이 교재의 출판을 위해 성심성의를 다해주신 이호동사장님과 직원들에게 감사의 말씀을 전한다.

2018년 8월 무더위가 기승을 부리는 여름에 저자드림