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심부전의 기초 이론에서 임상까지 핵심 내용들이 우리글로 잘 정리된 국내 최초의 심부전 교과서다. 전문 교과서로 사용하기에 적합하도록, 신뢰성 있고 충실하며 깊이 있는 전문적인 내용을 담았다. 또한 임상에서 부딪히는 초고령 환자와 암 환자 및 수술 전후 심부전 관리를 포함하고 다양한 국내 상황을 반영하였다. 내용뿐만 아니라 의미전달이 잘되도록 단어의 선택이나 문장의 구성, 표현 하나하나에도 세심하게 주의를 기울였다.

발간사

최근 수십 년간 우리나라에서 심혈관 질환이 급격히 많아졌으며, 이로 인해 심부전의 유병률도 폭발적으로 늘어나고 있습니다. 특히 심부전은 대부분의 암보다 사망률이 높고 비용 부담이 큰 질환으로 사회적인 영향이 큰 질병이어서 전문 학회의 필요성이 대두되었습니다. 이러한 요구에 발맞추어 2017년 심부전 연구회를 계승하여 대한심부전학회가 처음 창립되었고 현재 국내외적으로 왕성한 학술 활동을 하고 있습니다. 또한 심부전 진료지침들을 마련하여 국내에서 진료하시는 의료진들께 실질적인 도움을 드리고자 노력하였습니다. 하지만, 심부전의 이해를 위한 학생, 수련의, 임상의 및 의료진들의 다양한 필요와 요구에 부합하기에는 아쉬움이 있었던 것이 사실입니다.

이러한 실질적인 필요를 채우고자 시의적절하게 『심부전』 교과서를 국내에서 처음 발간하게 되어 매우 기쁘고 뜻깊게 생각합니다.

본 교과서에는 심부전 환자 진료의 실질적인 도움을 위해, 학생에서 전문의까지 모든 의료진이 공부하거나 참조할 수 있도록 심부전의 역학, 병태생리의 기초부터 심부전 치료의 최신지견뿐 아니라 심부전 재활 및 치료의 질 관리까지 다루고 있습니다. 집필진 대부분이 일선에서 직접 심부전 환자를 진료하는 임상의들로 이루어져, 임상현장에서 보다 실질적인 도움을 줄 수 있을 것으로 기대됩니다.

준비 기간이 충분하지 않았음에도 불구하고 책자의 발간을 위해 귀한 원고를 투고해준 저자들께 감사드리며, 특히 신미승 편찬위원장 이하 교과서 편찬위원들의 노고에 깊은 감사를 드립니다.

마지막으로 이 책이 국내에서 심부전을 진료하는 사람들이 꼭 읽거나 가지고 있어야 하는 책이 되기를 바라며, 향후 독자들의 조언과 제안을 바탕으로 개정된 내용의 책이 계속 나올 수 있기를 바랍니다.



2020년 1월

대한심부전학회 회장 최 동 주



머리말

한글 『심부전』 교과서를 발간하게 되어 매우 뜻깊게 생각합니다.

생활습관 변화와 인구의 고령화로 심혈관질환이 늘어나고, 의학발전으로 사망률이 감소하면서 심혈관질환의 종착점이라 할 수 있는 심부전이 전 세계적으로 증가하고 있습니다. 우리나라에서도 심부전의 발병률과 유병률이 급격히 증가하고 있고, 이러한 경향이 향후 지속될 것으로 예상되어 적절한 심부전 관리의 필요성이 더욱 높아지고 있습니다.

심부전은 질병의 중증도나 응급도의 특성상 치료와 관리에 고도의 전문적인 지식이 요구되는 면이 있습니다. 단편적인 지식보다는 병인에서부터 병태생리, 임상양상과 경과, 치료에 따른 예후 및 최신 치료법까지 폭넓은 지식을 갖추고 있어야 환자의 상태 변화를 잘 이해하고 자신 있게 적절한 대처를 할 수 있습니다. 이러한 종합적이고 체계적인 지식을 갖추는 데 있어 다양한 임상경험도 중요하지만 바른 길잡이로서 교과서의 역할이 큽니다.

이 책은 심부전의 기초 이론에서 임상까지 핵심 내용들이 우리글로 잘 정리된 국내 최초의 심부전 교과서입니다. 책을 집필하고 편찬할 때 전문 교과서로 사용하기에 적합하도록, 신뢰성 있고 충실하며 깊이 있는 전문적인 내용을 담도록 정성을 다하였습니다. 또한 임상에서 부딪히는 초고령 환자와 암 환자 및 수술 전후 심부전 관리를 포함하고 다양한 국내 상황을 반영하였습니다. 심부전 분야의 전문 교수님들께서 난해한 이론이나 사실도 정확한 문장으로 알기 쉽고 명확하게 잘 설명하셔서 다른 서적을 참조해 보지 않아도 의미를 잘 파악할 수 있도록 노력했습니다. 책의 내용뿐만 아니라 의미전달이 잘되도록 단어의 선택이나 문장의 구성, 표현 하나하나에도 세심하게 주의를 기울여 책을 완성해 주신 저자들과 편찬위원들의 노고에 깊은 감사를 드립니다. 심부전에 관심 있는 학생부터 간호사, 임상의사 및 심장전문의까지 이 책을 심부전의 연구와 진료를 위한 기본교재로 활용하시면 심부전을 이해하고 임상에 적용하는 데 많은 도움이 될 것입니다.

앞으로 전문병원의 심장진료 의료인력으로만 심부전을 치료하고 관리하기에는 한계가 있어 병원과 지역의료 간의 더욱 긴밀한 네트워크와 소통이 중요시될 것입니다. 심부전은 난치성 중증 심질환이지만 기본적으로 만성 질환이기 때문에 질병의 특징과 경과에 대한 이해를 잘하고 있으면 심부전 환자의 관리에 일차의료기관이 크게 기여를 할 수 있습니다. 새로 발간되는 심부전 교과서가 의료 환경의 시대적 변화에 부응하여 일선 임상현장에서도 잘 활용되어 심부전 관리의 저변 확대에도 이바지할 수 있기를 바랍니다.

끝으로 바쁘신 와중에 책을 집필하고 편찬해주신 교수님들과 출판에 함께 애써주신 대한심부전학회 사무국 및 도서출판 대한의학에 깊이 감사드립니다.



2020년 1월

대한심부전학회 교과서 편찬위원장 신 미 승

1. 심부전 정의와 이해 1

1. 심부전의 정의 2

I. 급성 심부전 2

II. 만성 심부전 2

III. 좌측 심부전 3

Ⅳ. 우측 심부전 3

Ⅴ. 박출률 저하 심부전 3

Ⅵ. 박출률 보존 심부전 3

2. 심부전 역학, 유병률, 예후 4

I. 만성 심부전 5

II. 급성 심부전 6

2. 심부전의 기초과학 11

1. 심부전의 심근 변화 10

I. 형태학적 변화 10

II. 수축기능부전 10

2. 심부전의 분자 세포학적 변화 16

I. 심장의 정상적인 성장 및 비대에 따른 심근세포의 분자 세포학적 변화 17

II. 심장의 병적 비대에 따른 심근세포의 분자 세포학적 변화 18

III, 심비대 자극에 따른 분자 생화학적 신호전달 경로 21

3. 심장기능의 혈역학적 변화 25

I. 압력-용적 곡선 25

II. 전부하 26

III. 후부하 27

Ⅳ. 후부하의 변화 28

Ⅴ. 심근 수축력 28

Ⅵ. 심박출량 감소 시 보상기전 29

4. 심부전의 에너지 대사 변화 30

I. 정상인의 심근 에너지 대사 30

II. 심부전의 에너지 대사 변화 31

III. 심부전의 에너지 대사를 최적화하는 치료 33

5. 정상 심장과 심부전에서 흥분-수축 결합 36

I . 정상 흥분-수축 결합 36

II. 흥분-수축 결합 조절 38

III. 심부전에서 흥분-수축 결합의 변화 39

3. 심부전의 진행 기전 47

1. 레닌-앤지오텐신-알도스테론계의 변화 44

2. 아드레날린 수용체의 변화 48

3. 교감/부교감 신경계의 변화 53

4. 산화 스트레스 57

5. 면역반응 62

6. 말초 순환계의 변화 71

7. 신장 기능의 변화 85

8. 골격근의 변화 92

4. 심부전에 의한 심장의 구조적 기능적 변화

1. 박출률 저하 심부전의 심실 기능 변화 100

I. 심근세포의 변화 101

II. 심근의 변화 103

III. 좌심실 기능의 변화 103

2. 박출률 보존 심부전의 심실 기능 변화 106

I. 좌심실 이완기능 장애 107

II. 좌심실 수축기능 장애 108

III. 비정상적 좌심실-동맥 결합 109

Ⅳ. 우심실의 기능 장애 110

3. 심실의 구조적 변화 112

I. 심실 재형성 병태생리 112

II. 심실 재형성 측정 방법 113

III. 심실 재형성과 심부전 환자의 예후 116

Ⅳ. 심실 재형성을 표적으로 한 치료 116

4. 심방의 구조적 변화 118

I. 정상 심방의 기능 118

II. 심방의 구조적 변화 118

5. 심부전의 원인질환

허혈성 심장질환 124

심근증 124

부정맥 125

고혈압 125

판막성 심장질환 125

선천성 심장질환 125

심근염 126

암과 관련된 심부전 126

6. 심부전의 임상평가

1. 병력 청취 130

2. 심부전의 증상 134

3. 심부전의 징후 137

4. 심부전 환자의 신체검사 140

5. 심부전의 영상학적 평가 145

1) 흉부 X선 146

2) 심전도 148

3) 심초음파 150

4) 심장 컴퓨터 단층촬영 157

5) 심장 자기공명영상 160

6) 핵의학 영상 166

6. 심부전의 생체표지자 174

7. 심폐 기능 평가 182

8. 침습적 혈역학적 평가 185

7. 심부전의 약물치료

1. 급성 비보상성 심부전의 치료 196

I. 급성 비보상성 심부전의 치료 단계 196

II. 급성 비보상성 심부전의 약물치료 198

2. 만성 박출률 저하 심부전의 약물치료 201

I. 생존율 개선을 위한 약물 201

II. 증상 개선을 위한 약물 207

3. 만성 박출률 보존 심부전의 약물치료 214

I. 박출률 보존 심부전의 병태생리 214

II. 용적 과부하 및 울혈의 치료 214

III. 심부전의 고혈압 관리 215

IV. 레닌-앤지오텐신-알도스테론계 차단제 215

V. 베타차단제 218

VI. 5형 포스포디에스테라제 길항제 219

VII. 디곡신 220

4. 심부전 환자의 부정맥 치료 223

I. 심방세동 223

II. 심실빈맥 226

III. 상심실성 부정맥 228

IV. 서맥형 부정맥 228

8. 심부전의 비약물치료

1. 전인적 관리 및 다학제적 접근 234

I. 다학제적 접근의 구성과 목적 234

II. 성공적인 다학제적 접근을 위한 기본 원칙 235

III. 근거 238

2. 심부전 환자의 일반 관리 240

I. 자기 관리 240

II. 식이 및 체중 조절 240

III. 흡연과 음주 241

Ⅳ. 예방접종과 심내막염의 예방 242

V. 심부전 악화와 관련성 있는 약제의 사용 242

VI. 직업과 활동 범위 243

3. 심장재활과 운동치료 248

I. 심장재활 및 운동치료의 효과 및 안전성에 대한 근거 249

II. 심장재활 및 운동치료 방법 250

9. 기구치료 및 수술요법

1. 심율동전환 제세동기 254

I. 심율동전환 제세동기 254

II. 심부전 환자에서 급성 심장사 255

III. 심율동전환 제세동기의 치료 적응증 257

IV. 심율동전환 제세동기 삽입 환자의 관리 257

2. 심장재동기화 치료 260

I. 심장 비동기화와 심부전 260

II. 심장재동기화 치료 261

III. 심장재동기화 치료의 적응증 262

IV. 심장재동기화 치료 기기 삽입술과 고려할 사항 265

V. 심장재동기화 기기 최적화 265

VI. 재동기화 치료 기기의 발전 266

3. 기계적 순환보조장치 272

I. 대동맥내풍선펌프 272

II. Impella 273

III. TandemHeart 274

IV. ECMO 274

4. 심부전의 수술적 치료 276

I. 심장이식 276

II. 심실보조장치 280

10. 심부전의 국내 심장이식의 현황 288

심장이식 대상자와 장기 기증자의 선정 289

심장이식 환자의 관리 293

면역거부반응의 진단과 치료 296

장기 예후와 합병증

11. 줄기세포 치료와 유전자 치료의 전망 301

줄기세포 치료 302

유전자 치료 307

12. 특수 상황의 심부전 311

1. 초고령 환자의 심부전 312

2. 주산기 여성 환자의 심부전 322

3. 암 환자의 심부전 333

4. 중증 환자에서 동반된 심부전 343

5. 심부전 환자의 비-심장 수술 전후 관리 349

13. 원인질환별 치료 365

1. 허혈성 심장질환 366

2. 고혈압 377

3. 심근증 382

4. 심근염 392

5. 판막질환 402

6. 부정맥 411

7. 폐고혈압 415

8. 선천성 심장질환 424

14. 심부전 환자의 삶의 질과 치료 평가 431

1. 심부전 환자의 삶의 질 개선 432

I. 심부전에서 삶의 질 평가 지표 432

II. 심부전에서 삶의 질 평가와 관련된 임상시험 435

III. 급성 심부전에서 삶의 질 평가와 제한점 436

2. 심부전 치료의 질 평가 439

I. ‘의료의 질’의 정의 439

II. 의료의 질 평가 방법 440

III. 심부전 치료의 질 평가 440

15. 심부전 환자의 완화의료 445

완화의료의 개념: 돌봄의 연속성 446

심혈관질환 치료에서 완화의료의 통합 적용 448

어려운 대화하기 450

말기 의학적 의사 결정 452

말기에 이르러 발생하는 증상에 대한 치료 453

정서적, 사회적 지지와 임종을 위한 장소 456

부록 460

찾아보기 462